2013/11/28「打造容錯文化─鼓勵犯錯與認錯，累積創新養分」

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打造容錯文化─鼓勵犯錯與認錯，累積創新養分

摘錄自：經理人月刊 電子報                        2013/11/28

整理‧撰文 / 陳芳毓  編輯 / 齊立文

失敗案例分析

沒人敢說真話，NASA7名太空人殞命

2003年，太空梭哥倫比亞號（STS Columbia OV-102）在返回地球的過程中，透過電視轉播，在全世界數十億人眼前轟然炸成碎片。

早在太空梭升空時，美國太空總署（NASA）便發現，有一片脫落的泡棉擊中太空梭，導致隔熱片脫落，將使太空梭在返航過程中爆炸。但管理階層擔心預算被砍，又承受政治壓力，決定坐視不理；工程人員向外求援，獲得國防部支持，下令檢視太空梭受損狀況，卻被太空總署回絕。

最後，太空總署竟在沒有任何挽救措施下，眼睜睜看著7位太空人送命。

表面上，泡棉脫落是太空梭爆炸的凶手，但是哈佛商學院教授艾美．艾蒙森（Amy Edmondson）認為，「階級森嚴，凡事按既定時程進行的組織文化，讓工程師只敢針對明確無疑的狀況發言，很難在其他問題上勇敢直言，才是意外發生的真正原因。」

多數人在犯錯後，都會擔心被責怪，而在第一時間設法隱瞞，直到紙包不住火為止。

領導者想要避免因隱瞞小錯而釀成大禍的風險，應營造同仁能「安心認錯」、從錯誤中學習的組織氣氛，「這是比嚴格的檢查、繁複的流程，更能預防失敗的機制，」日本管理顧問藤井美保代強調。

最知名的例子，是豐田汽車（Toyota）的「安登拉繩」：任何作業員只要發現可疑之處，都可以立刻拉下這條繩子，生產線會立刻停擺，直到找出問題發生原因為止，即使公司因此蒙受損失也在所不惜。

美國明尼蘇達兒童醫院和診所（Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota）透過推行「無責難報告」，鼓勵員工「匿名」報告醫療失誤和虛驚，並由團隊負責分析每一件報告，從中汲取教訓，促使醫療失誤大幅降低。

藤井美保代認為，錯誤報告要能迅速指出3大重點：發生何種錯誤、為何發生錯誤及如何改進，犯錯人是誰並不重要，而且大家反而應該對犯錯的人心存感激：「謝謝你讓我學到一項改進工作所需的新知識。」

寶僑（P&G）執行長雷富禮（A.G. Lafley）則把「不怕失敗」列為核心原則。他在著作《創新者的致勝法》（The Game Changer）中，列出自己11項代價最高的失敗產品，並把焦點放在從失敗中學到的經驗。這種「智慧型失敗」，正是創新企業的養分來源。

防錯小工具： 用紅、黃、綠標籤提醒風險

福特汽車總裁艾倫．穆拉利（Alan Mulally）加入福特後，推出一套偵測失敗的系統。他要求主管在提交的報告上，貼上顏色標籤：綠色是好消息、黃色是應注意、紅色是有問題。

剛開始，眾人因為不知道新CEO的態度，每一份報告都是綠色標籤。

「公司前一年才虧損數十億美元，真的什麼問題都沒有嗎？」穆拉利提醒。

於是，有一名經理人提出黃色報告，指出某個嚴重的產品瑕疵，可能會導致新車延後上市。儘管與會者一片死寂，穆拉利卻報以掌聲，鼓勵這位勇敢的員工。從此之後，報告上的標籤就什麼顏色都有了。

資料來源：《哈佛商業評論》2011年4月號，〈向失敗拜師學藝〉

防錯管理法： 營造「多問多說」氛圍

向新進同仁交代工作時，主管可能會以自己的知識、經驗為基礎，覺得「這麼基本的事，不需要特別說明吧？」

但是，對主管或資深員工來說理所當然的知識，新進同仁卻可能毫無所悉，如果對方因為擔心被罵而不敢發問或回報意外，擅自做出決定，就可能鑄成無法挽回的大錯。

要預防這個狀況，主管平時就要讓同事之間維持可以輕鬆交談或詢問的工作關係。除此之外，還可以使用幾種溝通技巧，營造「我們歡迎突發狀況」的團隊氣氛。

交辦工作前的溝通技巧

「你之前做過這項工作嗎？」「你了解我的意思嗎？請你用自己的話解釋一遍。」

說明：不可以從自身角度出發，而要從對方觀點發問，才能確實了解對方對業務的熟悉程度。

交辦工作後的溝通技巧

「最近是否有奇怪的狀況發生？」（會議上主動詢問）

說明：不要用斥責的口氣發問。這樣可以確認員工是否已妥善處理，也可以讓其他同仁知道主管對犯錯的態度。

資料來源：《主管交辦的工作一次就OK！》，八方出版