2014/8/6 「別再檢討SOP了！那只是把錯推給第一線人員」

別再檢討SOP了！那只是把錯推給第一線人員

摘錄自：天下雜誌電子報                        2014/8/5

2014-08-06 天下雜誌 553期   作者：周原

圖片來源：劉國泰

每次發生災難，人們總是檢討，SOP（標準作業程序）出了什麼問題。環保人士方儉卻指出，這等於是將責任推給第一線的人員。社會真正該檢討的，是如何做好風險管理，避免下一個災難發生。

每次碰到大災難，有三個英文字母，大家總是朗朗上口。

就是SOP，「標準作業程序」的縮寫。意思是，第一線人員該如何應變狀況，以避免發生災害、或將傷亡減到最低。

從高雄氣爆的報導中，我們看到SOP被拿來當箭靶：「SOP在哪裡？……早點關掉閥門，就不會炸這麼慘了！」或是盾牌：「雙方依SOP作業，停輸並持壓三十分鐘……管內壓力沒有變，才會在雙方同意下繼續輸氣，」業者用以上這段話，解釋為何沒提早回報丙烯流量的異常。

人們的生命和財產，一次又一次寄託在SOP上。而一次又一次，SOP讓我們失望。直到它失去意義，淪為大家共用的代罪羔羊。

知名環保人士、前綠色消費者基金會董事長方儉，指出「SOP＝Stupid Operation Procedure」（愚蠢作業程序）思惟的盲點：「如果一味講究SOP，只是把責任推給現場的操作人員，像是飛機失事的駕駛（最不希望發生空難，但是每次空難的第一責任人），或是現場去救災的人員。」

主管機關沒做好風險溝通

方儉認為，真正該探討的程序，是整個社會如何做風險管理。

「現在怪李長榮、怪消防隊員，那都是末梢。重點絕對是經濟部、行政院長，」八月三日早晨，方儉從上海和《天下》連線受訪，進一步闡述他的論點。

社會做的任何建設和抉擇，一定帶有風險。風險管理的第一步，是失效模式和後果分析。

意思是，要了解發生負面效果的機率有多高？後果多嚴重？能不能事先預測？

以這次的高雄氣爆為例，管線發生漏氣的機率可能是定數。但隨著高雄人口增長，漏氣的後果一年比一年嚴重。

也就是說，雖然地底的管線沒有變，它對地表人們所造成的風險，卻持續提高。

負面效果的可預測性愈高，風險愈低。以現代的資通訊技術、搭配共同管道，可做出監測系統，預測管線漏氣。令人惋惜的是，台灣沒有這套監測系統。方儉直言，在這方面，連大陸都勝過我們。

當所有的利害關係人，都知道發生負面效果的機率、嚴重性，和可預測性，整個社會才能決定，什麼樣的風險是可以接受的、哪些建設是可行的。

但前提是，主管機關要將資料透明化、向民眾做好風險溝通，社會大眾才能參與風險管理。正是因為每個人對風險的認知不同，所以才要「標準化」，提出量化的科學數據，做客觀的評估。

所以，沒有做好風險溝通，民眾不知道地底管線的失效模式和後果分析，是第一個要檢討的問題。

風險提高　控制計劃沒跟上

風險管理的第二步，是控制計劃和緊急應變計劃。

意思是，如何讓一開始評估的風險，維持在可接受的範圍內？如果發生意外的負面效果，該怎麼即時應變？

高雄的人口成長，讓管線造成的風險提高。可實施的控制計劃，包括限制人口、或加強管線的維修，抵消新增人口所帶來的風險。

方儉說，控制計劃要能禁得起考驗，就要不斷地重新評估和改良。日本發生三一一大地震之後，豐田將所有汽車工廠的失效模式重做一遍，擬出新的控制計劃。

高度自動化的工廠都能這樣，人口密集的都會卻做不到，是第二個該檢討的問題。

最後，如果發生控制計劃無法預防的災害，就要靠緊急應變計劃，來降低傷害。

從主管機關的風險溝通、全體社會大眾都要思考的失效模式和後果分析，到控制風險的控制計劃和緊急應變計劃，這次的高雄氣爆證明，從頭到尾，我們都沒做到。

亡羊補牢、避免下一次的悲劇發生，不是指責任何一位操作員，甚至不是責怪政府或業者就能解決。

SOP的討論太專業，讓人們能推卸責任，覺得與自己不相干。如何做好風險管理，才是所有人都有能力、也有義務去思考的大哉問。