2015/3/5 「什麼我會無緣無故的肩膀及上臂疼痛？」

什麼我會無緣無故的肩膀及上臂疼痛？

摘錄自：健康e世界 電子報                              2015/3/5

新光醫院復健科主治醫師/謝霖芬《健康世界》

你有過肩痛及上臂痛的經驗嗎？就是肩痛及上臂疼痛伴隨肌肉、肌腱無力，導致無法順利地做出肩膀側抬、前舉及內外旋轉等動作，但日常生活一些如吃飯、穿脫衣物及洗澡等，因尚有其他肌肉、肌腱的協助，通常沒有多大問題。

之前說過這些肌腱另具有旋轉肱骨的功能，所以又稱為「旋轉袖」。旋轉袖肌腱破裂每年新案例為5％至80％不等，且所有的研究都顯示，年齡是一個重要的因素。

40歲之前，旋轉袖肌腱破裂十分罕見，而60歲之後則屢見不鮮。反過來說，沒有肩痛的正常人(55至85歲)也有高達50％的人影像檢查(如磁振造影檢查)發現有肌腱破裂。

有學者認為旋轉袖肌腱破裂只是一種老化的現象，並不一定是疾病。一般認為，即使影像檢查顯示肌腱破裂，但卻無任何症狀，就不一定要治療。

這些肌腱的問題統稱肌腱病變，包括肌腱炎、肌腱破裂或斷裂。有些肌腱炎合併鈣化物的沉澱，特別叫做「鈣化性肌腱炎」。

肌腱破裂若已裂成兩段或更多段，且彼此不相連接，稱為「完全破裂」；反之，斷裂的肌腱彼此仍藕斷絲連者，稱為「不完全破裂」。

由於近年來肌肉骨關節超音波儀器的進步，又將肌腱破裂的範圍分為全層破裂或半層破裂，而半層破裂者破裂的部位可能是肌腱中間、肌腱靠近滑液囊處或肌腱靠近關節處。通常肌腱破裂的部位以肌腱附著於骨頭處（此處指肱骨頭）居多。

造成肌腱病變的三方面原因

造成肌腱病變的原因可歸納成三方面：一是肌腱本身老化，二是結構上的問題，三是肌腱血流功供應不足。

隨著年齡的增加，肌腱附著骨頭處之纖維軟骨會逐漸磨損，使得肌腱逐漸地脫離附著的骨頭。此外，血管也會老化且變得稀疏，而肌腱本身也易斷裂、崩解。

針對旋轉袖肌腱的老化，骨科大師Neer醫師將肩膀的肌腱病變分為三級，第一級只是肌腱發炎，沒有結疤或其他變化。此情況以25歲以下的年輕人居多。第二級的年齡層較大，約25至40歲，除了發炎之外，肌腱也會增厚及纖維化（即結疤）。第三級多發生於40歲以上的中老年人，除了一、二級的變化之外還合併肌腱的破裂。

學者的研究也發現，旋轉袖肌腱破裂者常合併骨頭的異常，如肩峰下的骨刺或肩峰變形。這些結構上的問題究竟是因或果，或是老化所致，目前尚無定論，但無可否認地，結構上的異常會進一步造成或加重肌腱的破裂。

血流功供應不足也是肌腱病變的原因之一。在棘上肌肌腱附著於肱骨頭附近，有一個血流較不足的區域，叫做臨界區。此區的肌腱特別容易破裂，其原因主要是血流供應不足。事實上肌腱破裂通常不是單一原因所造成的，上述三種原因可能同時並存。

可以做哪些檢查？

臨床檢查可發現患者發炎或破裂的肌腱功能變差，即測試時有疼痛或無力的現象。通常肌腱發炎或半層破裂時，疼痛較明顯；完全破裂時，則以無力的症狀較顯著，疼痛反倒是輕微或不明顯；而全層破裂者，疼痛與無力均存在。

舉例來說，若是脊上肌有肌腱炎，則病人肩膀用力側抬時，就會感到疼痛；較輕微者必須再加上阻抗(即測試者用力與患者動作相對抗)才會誘發痛感。若是脊下肌完全破裂者，患者肩膀外旋的力道就會變差，但肌力測試時未必有痛感。

除了疼痛及力道變差之外，有時肩膀活動時發炎或破裂的肌腱也會受到肱骨頭(下方)及肩峰與相關韌帶的擠壓，因而在某些角度產生疼痛。最常見的是當脊上肌淺層肌腱發炎時，患者肩膀側抬至90至120度左右時就會有痛感，而0至90度及120度以上不會疼痛，這就是所謂的「疼痛弧」(painful arc)。

肌腱病變的診斷除了臨床身體檢查之外，還可參考影像檢查。

一般X光檢查主要是診斷骨頭的問題(如骨折、骨刺及骨頭腫瘤等)，除了鈣化性肌腱炎之外，對於肌腱病變的診斷，無多大幫助。醫師通常會建議先做超音波檢查，因診斷率高、無輻射性、費用低 (健保價為600元)、可做動態檢查，且可在超音波導引之下從事抽吸、注射藥物等醫療處置。超音波的缺點是對於關節盂軟骨的病變偵測率較低，對於骨頭內部的問題也無法顯現，且超音波檢查結果多少取決於儀器的好壞及操作者的技術。

若是對於超音波檢查尚有疑慮，或是要進一步了解肩關節整體的構造，或是為了手術的準備，則可建議磁振造影 (MRI)檢查。

磁振造影可呈現肩膀整體的構造，對於軟骨及骨頭的病變也可一目了然，但其缺點是價錢太高(健保價6000元)，無法做動態檢查，也無法用磁振造影來引導治療。

要提醒的是，有不少人超音波或磁振造影檢查發現肌腱破裂，但卻無任何症狀（當然也不需治療）。因此，影像檢查必須與病人的症狀及臨床身體檢查配合才有意義。

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