2014/9/25「你的工作中，也有地下管線和餿水油嗎？３個課題，當主管的深思」

你的工作中，也有地下管線和餿水油嗎？３個課題，當主管的深思

摘錄自：Cheers雜誌電子報                     2014/9/11

2014-09

Web only

作者：盧智芳

你的工作中，也有地下管線和餿水油嗎？３個課題，當主管的深思

這大概是一個最難讓人開懷享受美食的中秋節。接二連三爆出的黑心油名單，讓所有人都聞之色變。

黑心油在台灣是第一次爆發嗎？事實上並不是。去年10月從大統長基、富味鄉一直延燒到頂新製油的一連串食用油造假事件，到現在都還沒有完全塵埃落定。將近一年的時間中，這些上中下游相關的企業，有多少因此回頭去全盤檢視自己的供應商名單和採購流程？又有多少，在鬆了一口氣「沒有我」之餘，卻什麼也沒做，然後在一年後「夜路走久了，果然遇到鬼」？

不管是一個多月前的高雄氣爆案，或還在持續擴大的餿水油事件，看似不相關的兩件事，卻同樣可以用組織或管理的角度來檢視，有3個課題，是經理人或主管可以深思的。

首先，企業文化是否淪為抽象畫大餅，和基層員工實際執行工作的KPI卻完全脫節。

李長榮化工集團董事長李謀偉，在高雄氣爆案之後成為眾矢之的。但若因此全盤否定他的經營投入，也不盡然公平。頂著麻省理工學院化學工程碩士、史丹佛大學企管碩士的學歷和視野，過去幾年他引進不少新制度進榮化，把榮化從工安黑名單一路轉型成獲利資優生，目標很簡單，就是要把榮化打造成世界級企業。

李謀偉每次接受媒體採訪，幾乎都會提到他對人力資源的重視。那麼，為什麼當最基層的同仁第一時間發現數據異常時，沒有即時關閉並通報？理由不難明瞭，因為當時主導第一線同仁思考的決策邏輯，是極力做到繼續順利運送，以維持業績正常運作，這個才是對他最有影響力的KPI。

這兩者間的落差，發生了什麼事？

同樣地，這次受餿水油牽連的食品大廠中，不乏許多老字號、也向來以品質和誠信和消費者溝通的品牌。若說大家長期都在說謊騙人，可能也是一竿子打翻一船人。只是，對於如此重要的原料項目，1200多家企業的採購單位完全沒有做過任何現場訪視，或發現異狀，實在讓人難以理解。尤其當中一家知名企業還特別強調以高出市價10%的價格採購，卻沒有透過更嚴密的程序確認這筆錢花得「值得」 ，更讓人匪夷所思。

當CEO在忙著勾勒願景與策略藍圖時，第一線同仁念茲在茲的是這個嗎？還是企業給他的KPI，只是更高的業績數字、更低的採購成本？這是管理者必須自我檢視的。

其次，管理時，你是鼓勵「理所當然」還是「理所不當然」？ 

追查這兩百多家「受害」企業，最常聽到的一個說法是：「強冠是最大的豬油供應商，沒料到會這樣。」

「沒料到」、 「想不到」，偏偏這些最讓人意外的事，就通通一夕間發生了。

每天的工作中，總是充斥著各種「印象」，對這個廠商的「印象」很好，或是對那家客戶的「印象」很差，每個人都自有一套框架。這些印象的生成固然其來有自，但是歷經時間和環境變化後，此刻仍然準確嗎？顯然，答案可不一定。

如果有新進同仁指出：「強冠的報價低了點，我想找時間去瞭解看看。」這時你的反應是「別沒事找事，我們跟他合作幾十年了！」還是「你為什麼這麼說？你看見什麼？」

身為主管，你的管理風格是寧可帶領團隊在「不疑處有疑」；還是多一事不如少一事，最好在「有疑處也不要疑？」

第三，你的組織中，有你不知道的地下管線（危機源）暗藏其中嗎？你的業務或產品中，有你沒發現的黑心油（未爆彈）存在嗎？

如果去年10月之後，意識到這部分的企業稍微多一點，那麼1248這個數字，今天或許就可以減少一點。但顯然，即使是極有規模的品牌大廠，也並未積極地意識到。

品牌的建立需要長期累積，但對顧客的信任和承諾一旦被破壞，腐壞的速度就如同摧枯拉朽。

這絕對不是單靠擺出「受害者」姿態，或期待事過境遷，消費者遺忘後就可以弭平的。

在高雄氣爆案一個月之後，有受害住戶在門前拉上紅布條，感謝台積電與協同廠商提供的各種修繕服務。台積電的巧思固然令人眼睛一亮，但當中展現的嚴謹管理和高效能（不只是效率），更是台灣企業所缺乏的。不管是食安、工安，所有危機的來源最後還是歸結到人和組織本身，它當然是一個安全和健康的議題，但也一樣是管理和人的議題，值得所有職場上的工作者反省。

2014/8/19 「專訪第一線醫護人員：黃金兩週 搶救氣爆傷患」

專訪第一線醫護人員：黃金兩週　搶救氣爆傷患

摘錄自：天下雜誌電子報                        2014/8/19

2014-08-20 天下雜誌 554期   作者：黃惠鈴

圖片來源：王建棟

 高雄氣爆至今，仍有近三十位傷患住在加護病房。兩週內的黃金搶救期，是第一線醫護人員分秒必爭的考驗。其中，接手最嚴重傷患的高醫，如何率領團隊，擔起手術、照護的重責？

 

高雄氣爆後，嚴重的燒燙傷患者正經歷兩週的黃金搶救期，分秒必爭。尤其第二週更險峻，病人很可能經歷敗血症感染、器官衰竭等難關。

截至八月十三日，仍有二十九位燒燙傷患者住在加護病房，其中二十五位燒燙傷體表面積大於二○ ％，是健保規定的「重大傷病」。

這些傷患分別在高雄長庚、高雄榮民總醫院、高雄醫學大學附設醫院（高醫）、國軍高雄總醫院左營分院、高雄市立大同醫院接受救治。

其中，燒燙傷面積分別高達七四％、七五％，存活率徘徊在一○％、二○％，最嚴重的兩位患者，由高醫燒傷加護室接手奮戰。

團隊合作 創造照護高品質

這已經不是高醫燒傷加護室第一次處理大規模的意外。早在十七年前，高雄鎮興橋發生中油瓦斯管線氣爆，造成十一人死亡、十七人輕重傷，高醫前任副校長、也是創辦燒傷加護室的整形外科教授林幸道率領團隊，擔負照護重責，並搶救回好幾位大面積燒傷的病人，其中一位燒傷更達九○％，存活機率原本微乎其微。

一家醫學中心燒燙傷單位的護理長觀察，高醫燒傷加護室因為能團隊合作，共同為病人換藥、積極處理傷口，而有很好的照護品質。

此次，他們再度接下艱鉅任務。

高醫六樓燒傷加護室，搶救的第八天。

「第三床好了，可以準備送ＯＰ（operation，開刀）了，」護理長林采蓉揚聲提醒其他的護理人員。她口中的第三床病人，即是燒傷面積達七五％的十七歲高中生。

另一床燒傷七四％的病人，才剛結束清創手術，被送回加護病房。

氣爆後第一個星期，高醫的整形外科醫師都先挪開原已排定的幾個非緊急手術，把開刀時段全部讓出給燒燙傷團隊。

燒燙傷團隊在麻醉科醫師、手術房護理人力配合下，也利用星期六、日手術房較空，放棄休假來幫病人開刀。

為了患者 天天都在創紀錄

「盡量早期清創，把（病人的）死皮清掉，」統籌的高醫醫務秘書、高醫燒傷加護室主任李書欣解釋，病人身上大面積燒傷的死皮，不僅是細菌滋長的最佳溫床，大幅增加感染的機率，也會讓病人的體液流失，器官容易衰竭。

一位燒傷患者還因顱內出血，狀況始終不穩，醫師評估運送到手術室會有風險，李書欣毅然決定將加護病房變成臨時手術室，讓病人安全動手術。

「最近都在做破紀錄的事，」李書欣形容團隊的努力。

搶快，卻需要更細緻的照護。

清創只能逐步，急不得，一次手術只能清最髒的二○％死皮傷口，以免病人失血過多，陷入險境。

而且不同於一般開刀時，手術室內只有約二十度C，燒燙傷手術得在三十四度C的高溫下進行，避免病人失溫。

加上要清創的部位可能包含後背、臀部、大腿等，醫護人員不時要把正被麻醉、沉睡中的病人翻成側躺、抬手抬腿，醫師還得或蹲或彎或跪，才能順利完成手術。

一次約兩小時的清創，兩個醫生、四個護理人員，個個汗流浹背。

照護與復健 還有漫漫長路

回到加護病房，更不容許死神有機可乘。

「沒想到又會再遇到一次（大氣爆事件），」十七年前曾參與救治鎮興橋傷患，在高醫燒傷中心已服務逾十八年的資深護理師楊慶怡感慨。

這次氣爆當晚，她與其他四、五位護理同仁，徹夜幫從急診轉送到燒傷中心的嚴重傷患，清潔傷口、包覆藥膏敷料。

「（病人）全身土石，洗下來的水就像土石流一樣黃濁，紗布不知用了多少塊，」楊慶怡的語氣仍有驚愕。

燒傷中心是全院平時備物資最齊的單位，結果整晚，燒傷中心卻不斷有護理人員大喊缺紗布、缺燒傷藥、缺換藥器械……，林采蓉到處張羅物資。大家齊心，搶時間處理病人的傷口，一直忙到早上八、九點。

接著，是更忙碌、更扎實的護理照護。

每小時須量病人的尿液量，提供醫師調整用藥。每兩天為病人做水療、換藥，一次至少需動用五、六個醫護人力，在室溫超過四十度的環境，花兩、三小時，幫病人清潔傷口，並隨時繃緊神經，因應病人呼吸變喘、血壓不穩定，更不能讓病人身上的呼吸管、鼻胃管等脫落。

做好每個細節，才能守護病人。

下午四點多，白天班、小夜班護理人員正要交班。

嬌小的護理長林采蓉領著十個護理人員圍成圈，白天班的同仁依序報告，各燒燙傷患者目前的生理狀況，讓所有人都掌握照護重點。

「第一次同時間接到這麼多嚴重的燒傷病人，我們要盡量想辦法給病人更好的照護品質，」三十四歲的林采蓉說。

關關都是力拚死神的關鍵。之後，還有復健的漫漫長路……。

氣爆過後，醫護與傷患更大的挑戰才正開始。

燒燙傷醫療，虧本經營

高雄氣爆事件，瞬間讓外界有機會認識燒燙傷醫療照護的重要。

儘管這次氣爆事件，政府允諾為傷者的醫藥費埋單，讓家屬無後顧之憂。不過，在健保總額預算下，平時燒燙傷的健保給付，也與不少科別一樣，呈現不足的現象。

「健保目前是福利，不是保險，」台灣燒傷暨傷口照護學會理事長、台北榮總整形外科主任馬旭有感而發。

普遍來說，各醫學中心的燒燙傷照護都處於虧本經營的狀態。以北榮為例，二十四小時有照護資源、類似加護病房的燒傷中心，每張病床一天約虧八千元，一般的燒傷病房，每床一天約虧四千元。

手術的給付也不足。臨床醫師往往本著醫療專業為病人清創、植皮，不太計較給付不符成本，「多做的，就當做功德，」馬旭形容。

儘管深究的話，有很多不合理的給付，但馬旭一再強調，健保是很不容易的功德，類似問題幾乎各科都會碰到，不可能面面俱到，大家如果各自爭取，無濟於事。

但，如要給予燒傷患者更好的照護，勢必不能忽略燒燙傷醫療在健保下的困境。

2014/8/7 「高雄氣爆後的感嘆：如果有選擇，我們寧願不要英雄！」

管理在線

高雄氣爆後的感嘆：如果有選擇，我們寧願不要英雄！

摘錄自：經理人月刊 電子報                        2014/8/7

作者 / Bryan Yao

8/1清晨我被電話吵醒，是老婆從高雄打來的，她回高雄老家參加姪兒的入學典禮。

快打開電視新聞，出大事了，昨晚以為有地震，還聽到爆炸聲，整條馬路都炸開了！

我從床上跳起來，看到電視畫面整個傻眼，街道被整個被翻了過來，要不是看到熟悉的招牌，還以為是中東戰區報導。我看到消防車陷落原是路面的壕溝，跑馬燈上出現死亡消防人員的姓名…

白天我們還帶著小孩還有懷孕的妹妹，來來回回經過一心路四次，怎麼會這樣…

我當下第一個念頭是，沒颱風沒地震，石化管路卻大爆炸，100%是人禍，這不應該發生的！

這兩天的新聞重點，除了災害現況、肇事責任的推測，也包含人物報導，包括幾位英勇殉職的警消義消，急公好義卻不幸罹難的前里長，還有24小時徹夜未眠的陳市長。在媒體的文字下，這些人都是本此災難中的英雄。只是，在感謝他們的奉獻之餘又深深覺得，「英雄」兩字何其沈重，和平安回家相比，哪一位受難者的家屬願意自己的親人去當英雄？

這兩天我心裡想的是：在這些攸關大家生命財產的公眾事務上，若我們平日就具備更完整的營運流程、更嚴謹的稽核制度、更有效的檢測科技、還有更深入的人員訓練，我們之中就沒有人需要去當英雄，被迫在幾秒鐘之間，做出「克盡職責」還是「活著回家」的殘酷決定。只不過，什麼流程啦、制度啦、科技啦、訓練啦這些東西，實在太生硬無趣，媒體多半興趣不大，因為群眾的興趣更低。

越重要，越關鍵的事情，往往也是大家最不在意，最沒興趣的議題。就像這些深埋地下的管線，直到把車子炸飛上了天，大家才注意到它們的存在。《小王子》中的狐狸說：「真正重要的東西，是眼睛看不到的」。人類社會的這種盲點，讓我想起另一個故事：

魏文王問名醫扁鵲：「你家裡三個兄弟都擅長醫術，當中誰最厲害呢？」

扁鵲回答：「大哥最強，二哥次之，而我最差！」

文王不解：「那為何你最有名，卻沒聽過你大哥二哥呢？」

扁鵲回答：「大哥治病，能在病人發病前便能看出病因，預先予以剷除，但這時候病患往往不覺得自己有病，因此也不覺得大哥有多厲害。」

「至於二哥，有能力在剛開始發病的時候，便予以治療。只不過這時候病人覺得自己只是小病，所以也不覺得二哥有多強，他只在村裡小有名氣而已。」

「至於我，通常都在治療病情嚴重的患者，大家往往看到我進行針灸、放血、甚至切膚、挖骨這些大手術，就覺得我的醫術高超，所以我的名氣能擴及全國！」

這不正是我們社會的寫照嗎？

所有公共事業都是個結合人員、流程、與設施的複合系統，就像一座水壩一樣，外表看似靜止不動，但內部卻要保持精密的力學平衡。如果水壩破了個手指般的小洞，就是個不得了的警訊，如果沒有立即處理，一旦系統崩潰，就會成為無數人命財產也無法彌補的大洞。只是平常又有多少人會注意這些小洞，還有善於補小洞的「扁鵲二哥」，更別說事前就預防的「扁鵲大哥」呢？

我是石化管路的外行，但這次事件的發生讓我產生很多疑問。

我去紐約工作時，承接的第一個案子就是紐約市下水道的自動監控系統。這個系統是在紐約的下水道中佈設偵測器，即時回報下水道的狀況給中央監控中心，並用電腦進行分析預測。我們國家有沒有類似這樣的系統？是否也能用在石化管路（尤其是人口稠密區）？這事關人命的事情政府是否提撥預算？又有哪些委員支持或反對？

我一位同學在加州替一間美國化學公司研發高速移動偵測器。傳統偵測漏氣要動用大量人力，手持設備逐步探測，效率不彰。但現在的科技已經可以做到讓裝有偵測器的車輛快速巡廠，搜集大量數據，並且用特殊的軟體演算法預測可能的漏氣點！我們的權責單位是否知道這樣的科技？是否研究看看引進台灣的必要性？

前陣子我和一位新加坡的顧問共事，他們公司是專門進行石化廠大修的專業團隊。在新加坡因為地峽人稠，所有重大的石化設施都被要求提送大修計劃，並且被政府嚴格地監督。台灣相關的法律規定如何？如果廠商設備老舊，不願意花錢維修，政府要如何處置？有沒有第三方單位去盤點設施現況以及維修品質？

我在美國待的顧問公司曾為蘇格蘭水公司設計一套結合Google地圖與專案管理的系統。只要上網就可以在地圖上看到所有設施管路的維運狀況。包括維修進度、預計完成時間，負責的廠商等等。我們在台灣有沒有可能，也透過雲端技術與網路社群的力量，建構類似的系統，讓全民一起來監工？積極利用Google Map幫大家防範未然，而不是等悲劇發生，無奈地用來顯示災害範圍與封鎖區域。

另外，這次爆炸威力強大，兩側臨房也是老屋居多，估計結構受到損害，下次遇到地震不知影響如何？另外，爆炸源頭來自地下，周圍土壤受到劇烈擾動，地質狀況與地基多半不穩，下次颱風大水來襲後果難以想像。有沒有任何單位考慮進行全面性的樓房結構檢測？若檢測結果是危樓，又該如何處理？

或許你會覺得，上面這些事情都是政府的責任，我們插不了手。其實不是，人民的意志絕對可以影響媒體（媒體都是從網路上面找新聞），而媒體又可以影響政府施政。現在當務之急固然是安置受難者，但接下來的時間，上述這些「不緊急但非常重要」的預防措施才是關鍵。否則，台灣有太多基礎設施都處於老舊階段，下次絕對還會發生類似的災難。如果大家只關注在「救火」以及「善後」，政府自然也只會加強這兩點，幾周過去，大家就會逐漸淡忘，直到另一次災難的發生。

為所有受難者與家屬祈福，為所有負責善後的同胞獻上感激，誠摯地希望台灣成為一塊「不再需要英雄的土地」，這樣才能讓這些英雄的犧牲，換來最高的價值！

2014/8/6 「別再檢討SOP了！那只是把錯推給第一線人員」

別再檢討SOP了！那只是把錯推給第一線人員

摘錄自：天下雜誌電子報                        2014/8/5

2014-08-06 天下雜誌 553期   作者：周原

圖片來源：劉國泰

每次發生災難，人們總是檢討，SOP（標準作業程序）出了什麼問題。環保人士方儉卻指出，這等於是將責任推給第一線的人員。社會真正該檢討的，是如何做好風險管理，避免下一個災難發生。

每次碰到大災難，有三個英文字母，大家總是朗朗上口。

就是SOP，「標準作業程序」的縮寫。意思是，第一線人員該如何應變狀況，以避免發生災害、或將傷亡減到最低。

從高雄氣爆的報導中，我們看到SOP被拿來當箭靶：「SOP在哪裡？……早點關掉閥門，就不會炸這麼慘了！」或是盾牌：「雙方依SOP作業，停輸並持壓三十分鐘……管內壓力沒有變，才會在雙方同意下繼續輸氣，」業者用以上這段話，解釋為何沒提早回報丙烯流量的異常。

人們的生命和財產，一次又一次寄託在SOP上。而一次又一次，SOP讓我們失望。直到它失去意義，淪為大家共用的代罪羔羊。

知名環保人士、前綠色消費者基金會董事長方儉，指出「SOP＝Stupid Operation Procedure」（愚蠢作業程序）思惟的盲點：「如果一味講究SOP，只是把責任推給現場的操作人員，像是飛機失事的駕駛（最不希望發生空難，但是每次空難的第一責任人），或是現場去救災的人員。」

主管機關沒做好風險溝通

方儉認為，真正該探討的程序，是整個社會如何做風險管理。

「現在怪李長榮、怪消防隊員，那都是末梢。重點絕對是經濟部、行政院長，」八月三日早晨，方儉從上海和《天下》連線受訪，進一步闡述他的論點。

社會做的任何建設和抉擇，一定帶有風險。風險管理的第一步，是失效模式和後果分析。

意思是，要了解發生負面效果的機率有多高？後果多嚴重？能不能事先預測？

以這次的高雄氣爆為例，管線發生漏氣的機率可能是定數。但隨著高雄人口增長，漏氣的後果一年比一年嚴重。

也就是說，雖然地底的管線沒有變，它對地表人們所造成的風險，卻持續提高。

負面效果的可預測性愈高，風險愈低。以現代的資通訊技術、搭配共同管道，可做出監測系統，預測管線漏氣。令人惋惜的是，台灣沒有這套監測系統。方儉直言，在這方面，連大陸都勝過我們。

當所有的利害關係人，都知道發生負面效果的機率、嚴重性，和可預測性，整個社會才能決定，什麼樣的風險是可以接受的、哪些建設是可行的。

但前提是，主管機關要將資料透明化、向民眾做好風險溝通，社會大眾才能參與風險管理。正是因為每個人對風險的認知不同，所以才要「標準化」，提出量化的科學數據，做客觀的評估。

所以，沒有做好風險溝通，民眾不知道地底管線的失效模式和後果分析，是第一個要檢討的問題。

風險提高　控制計劃沒跟上

風險管理的第二步，是控制計劃和緊急應變計劃。

意思是，如何讓一開始評估的風險，維持在可接受的範圍內？如果發生意外的負面效果，該怎麼即時應變？

高雄的人口成長，讓管線造成的風險提高。可實施的控制計劃，包括限制人口、或加強管線的維修，抵消新增人口所帶來的風險。

方儉說，控制計劃要能禁得起考驗，就要不斷地重新評估和改良。日本發生三一一大地震之後，豐田將所有汽車工廠的失效模式重做一遍，擬出新的控制計劃。

高度自動化的工廠都能這樣，人口密集的都會卻做不到，是第二個該檢討的問題。

最後，如果發生控制計劃無法預防的災害，就要靠緊急應變計劃，來降低傷害。

從主管機關的風險溝通、全體社會大眾都要思考的失效模式和後果分析，到控制風險的控制計劃和緊急應變計劃，這次的高雄氣爆證明，從頭到尾，我們都沒做到。

亡羊補牢、避免下一次的悲劇發生，不是指責任何一位操作員，甚至不是責怪政府或業者就能解決。

SOP的討論太專業，讓人們能推卸責任，覺得與自己不相干。如何做好風險管理，才是所有人都有能力、也有義務去思考的大哉問。

2014/8/6 「會救火、不會救災？高雄氣爆，炸出３道治理難題」

會救火、不會救災？高雄氣爆，炸出３道治理難題

摘錄自：天下雜誌電子報                        2014/8/5

2014-08-05 Web only  作者：林倖妃

圖片來源：劉國泰

 高雄丙烯氣爆，是偶然的意外？還是長期疏失積累的必然？災難過後，一道道城市治理難題，不僅高雄亟需面對，更是全台灣上至中央、下至地方必須克服的轉型關卡。

 

治理難題1：每條道路，承載34倍風險

「過去幾年我們致力在防災、避災、減災，都是在面對颱風和極端降雨，從苦難中學得教訓，」高雄市研考會主委許立明沉默半晌，「未來更要正視工業化，對城市帶來的集體風險，」他的話語有幾分苦楚。

這樣的風險，充斥在每個人周圍。以地下管線而言，高雄市政府工務局根據過去12年建置的管線圖資，計算埋在地底下的電線、水管、瓦斯管到化學原料輸送管等等，連結起來總長度超過12萬公里。

但高雄市超過6米寬的主要道路，加起來的長度不過3,500公里，形同每公里道路承載了34倍的負擔和風險，而這些還不包括早在2003年前鋪設、不為人知的老舊管線。

密密麻麻交織的管線網絡，綑綁、也註定高雄的命運。從楠梓加工出口區、中油高雄煉油總廠、仁大工業區、大發工業區、林園工業區、小港臨海工業區，所有石化原料都從海上，透過高雄港接駁。

石化原料上岸後，若不是透過貨運陸送，就是經由管線，綿綿不絕輸送到周邊工業區內。「現在所掌握圖資，也可能和既有城市街道無法比對，」高雄市經濟發展局長曾文生坦承，因為城市發展和變化太快，很多早年埋設管線，如今位在夜市或住宅區等人口密集地帶。

治理難題2：七單位「共治」，怎麼管？

都市規劃的失靈，讓多數高雄人直到驚天一爆，才警覺地底風險。「工廠營運範疇內屬於工業安全，出了廠區延伸到城市的管線，就涉及公共安全，」安侯永續發展顧問公司總經理黃正忠解釋，過去企業主只注意廠內安全，反而忽視了運輸的危險性。

即使是政府相關單位，從中央到地方對出了工廠之外的管線，也始終缺乏明確管理系統和監督機制。

一條管線的設立到核准，涉及從經濟部工業局到高雄市工務局等七個單位。但管線輸送的「安全性」，卻沒有法令、也沒有單位負責監督。

一位不願具名的環保官員私下透露，業者只會根據管線流量和壓力進行檢測，維護保養卻多委外，「責任」也一併委外出去，一旦管線鏽蝕甚而洩漏，再搶救已經來不及。

治理難題3：政府只會救火，不會救災

城市要安全，健全的防災、救災體系更不能偏廢。高雄氣爆慘劇的發生，看在防救災專家、前內政部長李鴻源眼裡，仍有許多可以改善的空間。

「防救災是專業，但從消防局到消防署，都只會救火，卻不會救災，」他直指關鍵在制度和法令整合，這也是這次氣爆造成消防人員死傷慘重的重要原因。

因為國內沒有防災專責單位，針對地下輸送管線、維生管線、逃生設備和建築物藍圖等逐一建檔，更遑論建立防災監測系統。

一旦發生事故，環保署毒化災緊急應變隊要逐一檢測可能毒化物，延誤疏散時間，從掌管工業區的經濟部工業局，到負責道路施工的高雄市政府工務局，更不知道管線在哪裡。

此外，防救災權責仍是依據災害性質，分散各部會。除颱風災害由內政部指揮調度，長隧道救災屬於交通部高公局，核災、化學災害等又散居不同領域。

「大家都很認真投入，但力氣和資源沒有花在刀口上，」李鴻源感嘆，國家防災不能沒有政策和統籌指揮體系，否則碰到中大型災害，很容易束手無策，消防人員沒有專業、缺乏設備，也只能白白被犧牲……（完整報導，請見《天下雜誌》553期）