2014/11/15 「《天下》全民醫療態度調查：5成無效醫療 來自對家人不放手」

《天下》全民醫療態度調查：5成無效醫療 來自對家人不放手

摘錄自：天下雜誌每日報電子報                        2014/11/12

2014-11-11 Web only  作者：天下編輯部

 

圖片來源：鍾士為攝

 加護病房無效醫療年支出為安寧醫療的5倍；5成無效醫療，來自對家人不放手。多數人希望自己好死，卻不放心讓家人好走。

精采重點：

• 黑立言：放手道別，就是祝福

• 田秋堇：無謂「拖磨」，只是徒留遺憾

台灣擁有世界第一的加護病床密度、靠呼吸器維生人數是美國的5.8倍，為了解台灣加護病房可能發生的「無效醫療」現況，《天下雜誌》與三九三公民平台合作，針對2012年健保資料庫中加護病房臨終前無效醫療數據、台灣41位重症專科醫師、及全台1,866位民眾，從體制、專家、與個人不同面向進行「生命末期全民醫療態度」獨家調查。

調查發現一、加護病房無效醫療年支出為安寧醫療的5倍

美國醫學會指出，當醫療服務只是延長病人治療末期的死亡過程，就屬於「無效醫療」。《天下雜誌》與三九三公民平台根據台灣2012健保資料庫推估，臨終前使用加護病房的42,000多位病患中，平均每人次申報費用，為安寧病房患者的近5倍之多；其中，過半為無效醫療(52.9%)，但其醫療費用佔比，卻高達所有加護病房使用的8成，約35.8億元。（見表1）

調查發現二、近5成無效醫療 來自家屬不放手

那麼，造成無效醫療的原因為何？《天下雜誌》與三九三公民平台合作，訪問全台41位重症專科醫師，結果顯示，高達9成的受訪醫師認為，臨終前無效醫療是極需重視與處理的問題；而近5成的受訪醫師表示，經常遇到病人雖已簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，但因家屬有異見，導致醫生只好繼續讓病人接受無效醫療的狀況。（見表2）

調查發現三、多數人希望自己好死　卻不放心讓家人好走

進一步分析國人對於生命末期的醫療態度，調查顯示，約7成3的民眾認同「有時要視情況放手，讓病人順其自然死亡」；只有不到2成2的人主張「不管怎樣，醫生應該用盡所有方法來救病人的生命」。（見表3）

當被問到：如果你生病了，變成沒有意識的植物人，有9成2的人會希望自己停止接受治療；但相同情形若發生在家人身上，希望停止治療的比率則降到7成6，顯示國人對於家人的離去，較難放手。（見表4-5）

在急救議題的態度上，即使7成4的民眾，願意在家人健康時，討論臨終醫療處置的議題，但僅有57.6%的人知道，可預先簽署不實施急救的意願書。《天下雜誌》表示，大部分人有想過，沒準備；就算有準備，卻沒計畫，有計畫，但終究沒行動。（見表6）

積極作法：多管齊下，創造「病人、家屬、醫生、健保」四贏局面

現階段醫療現況，正面臨「病人受苦」、「家屬煎熬」、「醫護違背醫學倫理」、「醫療資源浪費」的「四輸」困境。日本近年流行「終活」一詞，歐美開始談「預立醫囑」；好好走完人生最後一哩路，是全世界都在學習的課題。未來希望台灣能朝向「民眾勇敢承擔、預先規劃」、「家屬了解病人意願，願意適時放手」、「翻轉醫師教育，學習顧生也顧死」、「改善健保體制，促使醫療資源重配置」，從觀念、教育、體制多管齊下，扭轉四輸，朝向四贏的局面。

【「生命末期全民醫療態度」調查說明】　　　　　　　　

1.「加護病房臨終前無效醫療數據」調查

三九三公民平台依據過往研究，將進入加護病房七十二小時後，病情持續惡化無法轉出加護病房，最終死亡的病人，歸為臨終前無效醫療

2. 台灣重症醫師「臨終前無效醫療實際情形」調查

三九三公民平台「臨終前無效醫療實際情形」，第一階段以立意抽樣選取台灣49位重症專科醫師，以電話訪談、網路填答，進行問卷，有26位醫師回覆（回覆率53.1%）。第二階段在今年的重症醫學會年會發問卷，共計發出25份，回收18份（回覆率72%）。階段共計回收44份問卷，有效問卷41份

3. 《天下雜誌》全民醫療態度大調查說明

本項調查由天下雜誌調查中心於2014年10月2日至10月7日執行。針對台閩地區以分層隨機抽樣方式抽取家戶電話號碼，並進行行尾兩碼隨機替代，最後成功以電話訪問1,866位年滿20歲以上的受訪者。在95%信心水準下，抽樣誤差為正負2.27個百分點。所有資料並依性別、年齡、教育程度及居住地區進行統計代表性檢定與事後調整

2013/9/26 「無效醫療危機」

本│期│主│題

無效醫療危機

摘錄自：健康e世界 電子報                              2013/9/26

文/朱真一

今年7月在此欄談癌症醫療副作用：財務「毒性」時，談臺灣很自豪的「俗擱大碗」的健保制度，會維持多久？臺灣最近10年間，平均薪資只成長6.4％，平均支出成長卻高達51.7％，收入支出差距如此，健保怎能撐得下去？為什麼支出會飆高到如此地步？

同一期陳榮基社長在「社長的話」，以＜推廣安寧居家臨終照護，減少無效醫療的折磨＞為題討論，看來「無效醫療」是最重要的原因之一，陳社長不但有很多很好的建議，他用「折磨」兩字更發人深省。

「折磨」外，陳社長除建議加強安寧照顧外，針對無效醫療有「可考慮減少健保給付」、「增加部分負擔」、「排除上限」等。這樣大家就更會體驗上期拙文的所強調的「財務毒性」了。還提出遵照「安寧緩和醫療條例」的規範，「撤除無效的呼吸器，讓病人不再繼續受苦」。

在本欄寫了不少次，對過份及無效醫療的問題，從自己經驗的美國醫界以及報刊雜誌上看到的臺灣情況而寫。顯然最近因健保會崩潰的「可能性」漸增，更多這類的討論，更瞭解臺灣的「無效醫療」的嚴重性及危機，不輸美國或者更厲害。

同一月（7月號）的《臺灣醫界》看到一文＜何為無效醫療？＞，那文說一約60歲的男性因早期肝癌，切除手術1星期後，因吃東西不小心嗆入氣管，而有吸入性肺炎，接著有嚴重的各器官衰敗現象，數個月間，幾乎舉全院醫療資源及合作，五臟六腑的失衡慢慢改善。最後僅存呼吸用的氣管內管無法拔除，家屬拒絕接受氣切，打算轉往呼吸治療中心做長期的呼吸訓練。

忽然間，病人口鼻和腸胃開始大量出血，因為食道靜脈賁張破裂而出血，以後食道糜爛的併發症一再地大量出血。血一袋袋地輸，在家屬堅持下，每天1、2萬CC的血，好幾次全醫院的血都被輸光。

太太雖沒親自來探視，子女們領著母親「救到底」、「不能接受」的意願對著醫護。大量的血庫資源全給了這位回不來的病人。沒有激情，沒有對立，沒有是非對錯。作者接著的討論：「試問，開刀房需要緊急輸血怎麼辦？我不知道。無效醫療？我不知道，不想被舞著道德大纛的人士謾罵為不尊重生命，但是這樣醫療下，是不是嚴重的不尊重其他人的生命？」

跟陳社長一樣，文中作者一樣用「折磨」兩字，他說「請讓我自己做主，愛我的人為我作下決定，但為何要讓我離世前對這綺麗的世界留下滿是的恐懼、煎熬和煉獄折磨般的句點？」

我自己從醫近40年，當然有過家屬不肯放棄，要求「無效醫療」的病例，從未有如此地為了一個人用光血庫，可能會危害到其他病人醫療的「權益」的地步。我試圖要求家屬放棄醫療失敗時，其他醫護人員包括社會工作或信仰（宗教）照顧人員跟家屬討論，常會使家屬改變而同意。

當然不能改變所有人，最記得我的同事告訴我的故事，當他跟家屬談放棄這種無效的治療時，家長拿起旁邊的電話打911緊急電話說「請趕緊派人來××醫院××室，有醫師要謀殺我的小孩」。我也曾拒絕過一家長要求叫緊急救護團隊來插管及心肺急救最末期癌症臨終的病童，家長自己到床邊急救。

幾年前我在本欄（2007年2月）寫過醫界大師Dr. Michael DeBakey 97歲時經歷他自己發明唯一可治療避免死亡的手術，雖不是無效，是否「過度」？

他的大動脈剝離的血管瘤必須馬上開刀才能避免死亡，醫院麻醉醫師堅持不肯做麻醉，病歷上有記載Dr. DeBakey說不願開刀，要接受自然的人生路程。但Dr. DeBakey的太太堅持下開刀成功。花這麼多功夫營救97歲的老人是否值得？以同樣的資源，大概可以救活10個需類似心臟手術的年輕病人，幾百個其他嚴重疾病，甚至貧窮國家上千上萬的病人。1年後Dr. DeBakey在訪問中說他很高興開刀救活了他。開刀後的復原可能超過1年，再不過2年就去世了。

當然這兩例都是太太的堅持，不管是成功如DeBakey的治療，或救不活的肝癌病例，這種資源的使用，雖程度不同，都會影響到其他人。本欄去年連3個月曾討論過「死亡小組」或「癌治療小組」的討論。社會資源有限下，只為延長生命幾個月，如何來決定病人是否應治療？

漸漸的趨勢，健保邀請「小組」討論，來決定某診治術給付否。好幾個國家的健保，就不支付幾種昂貴而成果有限的醫療。「小組」綜合各方不同看法，來幫忙決定某診治術是否值得。由多人多方面共同協調當然較好，但不可能很多的病例由小組來決定。只能如上述由「小組」向健保做「政策」性的推薦，這樣的機制大概會愈來愈普遍。當社會資源已不能負擔下，為減少負荷，捨棄昂貴又希望微小的治療。

就是有小組不一定能解決，像Dr. De-Bakey，當時有「醫學倫理小組」討論，因為DeBakey的地位，在他太太的堅持下，小組不敢違背，可說由太太決定開刀。這種小組沒有法律地位時，有權有勢還是可左右小組的決定。同意該文作者楊沂勳醫師的感慨，大家加油追求更好。

（選錄自《健康世界》453期，文章相關訊息請上健康世界ｅ學苑）